แบบฟอร์ม: คำขอเปลี่ยนผู้ให้บริการ (กรอกข้อมูล)
ลายเซ็น
วาดลายเซ็นด้วยเมาส์ / นิ้ว (บนมือถือ) หรืออัพโหลดรูปลายเซ็น
ลายเซ็นพยาน 1
ลายเซ็นพยาน 2
ตัวอย่างเอกสาร (Preview)
มิตรแท้ประกันภัย
MITTARE INSURANCE
บริษัท มิตรแท้ประกันภัย จำกัด (มหาชน)
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000252
295 ถนนสี่พระยา แขวงสี่พระยา เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
โทรศัพท์ : 0-2640-7777, โทรสาร 0-2640-7799
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี 0107555000252
295 ถนนสี่พระยา แขวงสี่พระยา เขตบางรัก กรุงเทพฯ 10500
โทรศัพท์ : 0-2640-7777, โทรสาร 0-2640-7799
Mittare Insurance Public Company Limited.
Tax ID. 0107555000252
295 Siphaya Road, Siphaya, Bangrak, Bangkok 10500
Tel.0-2640-7777 Fax. 0-2640-7799
Tax ID. 0107555000252
295 Siphaya Road, Siphaya, Bangrak, Bangkok 10500
Tel.0-2640-7777 Fax. 0-2640-7799
คำขอเปลี่ยนผู้ให้บริการ
วันที่
เรื่อง ขอเปลี่ยนผู้ให้บริการ
เรียน บริษัทมิตรแท้ประกันภัย จำกัด (มหาชน)
สิ่งที่ส่งมาด้วย - สำเนาบัตรประชาชนผู้เอาประกันภัย (รับรองสำเนาถูกต้อง)
ข้าพเจ้า
นาย/นาง/นางสาว
ผู้เอาประกันภัย
ตามกรมธรรม์เลขที่
มีความประสงค์เปลี่ยนผู้ให้บริการ
จาก
รหัส( โค้ด)
เป็น
รหัส(โค้ด)
ตั้งแต่วันที่
เป็นต้นไป โดยสาเหตุที่ข้าพเจ้าฯ ขอเปลี่ยนตัวผู้ให้บริการ คือ
จึงเรียนมาเพื่อทราบและดำเนินการ
ลงชื่อ
![]()
ผู้เอาประกัน
( )
ลงชื่อ
![]()
พยาน
( )
ลงชื่อ
![]()
พยาน
( )
สถานที่ติดต่อผู้เอาประกัน
เบอร์โทร
บริษัทได้มีการเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลของท่าน เพื่อการปฏิบัติตามคำขอฉบับนี้ และวัตถุประสงค์ ที่ระบุไว้ในนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลของบริษัท โดยท่านสามารถศึกษาข้อมูลนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล ของบริษัทได้ใน https://www.mittare.com/web2016/?page_id=6504 หรือตาม QR Code นี้
หมายเหตุ: การส่งออกใช้ไลบรารี html2canvas และ jsPDF (โหลดจาก CDN) หากเว็บไซต์ของท่านบล็อกการโหลดสคริปต์ภายนอก อาจต้องเพิ่มโดเมนที่อนุญาตในระบบ Website X5